Přihláška do České homeopatické asociace


Jméno, přímení, titul ..........................................................
datum narození ..........................................................
bydliště (včetně PSČ) ..........................................................
..........................................................
tel. / mobil / ..........................................................
e-mail / web ..........................................................
Dosažené vzdělání v homeopatii:
rok (od - do) ..........................................................
dosavadní počet hodin teorie ..........................................................
dosavadní počet hodin praxe (supervize) ..........................................................
druh zkoušky (písemná, ústní, písemná + ústní) ..........................................................
požadované plné homeopatické vzdělání(viz stanovy ČHA) chci dosáhnout v roce ..........................................................
vlastní homeopatická praxe (od - do) ..........................................................
žádám o členství: řádné - čestné (viz stanovy ČHA)
Ve smyslu zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím s uveřejněním svých osobních údajů (jméno, příjmení, adresa, tel., mob., e-mail, web) na internetových stránkách České homeopatické asociace a s poskytováním kontaktů na svoji osobu za účelem propagace své homeopatické praxe. Souhlas uděluji na dobu neurčitou a mohu ho kdykoliv písemně odvolat.
V .......................................dne .....................................
podpis .......................................

Přihlášku zaslat na adresu ..

Přihlášku ve formátu *.doc si můžete stáhnout zde